歯医者でいつマスクを外すか

こんにちは！ 東川口の歯医者 中田智之です。

埼玉でもオミクロンの影響でで蔓延防止重点策が適応となりました。

その是非はさておき、新型コロナ蔓延以降で非常に多いのが、

「歯医者にいっていつマスクを外すのかわからない」

と言うテーマです。

当然ながらマスクを外さないと歯医者の治療はできません。これには多くの歯医者たちも戸惑っており、マスクを外さない患者に対し「何しに歯医者に来たんだ」などゴチるという声も聞こえてきます。

しかし、私としては歯医者側からマスクを外す指示をするのが適切な手順だと考えています。

特にマスク装着に関して厳格なのが教育現場で、いまの１～２年生は「指示があった時以外はマスクを外してはならない」と小学校入学の時点から教育を受けています。

給食も黙食で、マスクを外した状態での会話はご法度。これが彼らが一日の大半を過ごす、学校という場所でのルールです。

大人であっても勤め先によっては厳しいでしょうし、介護看護や保育で働く親は常日頃から厳密なマスク着用を求められていることでしょう。

こういう状況であれば自ずと医療機関であればマスクを外すのは憚られる。医療の専門家である歯医者から、適切なマスク着脱の指示があるのだろうと、待ちの姿勢をとるのが、一般の方々にとっての最適解となるのでは。

そういうわけで我々は、マスクを外した後は極力発声しない、説明はなるべくお互いマスクをした状態で済ませておく、という配慮を前提として、処置に入る直前に満を持して「それではマスクをお外しください」と指示を出す、という態度を求められているのだと感じております。

めんどくせぇ！

さしあたりバレンタインデーまでの蔓延防止対応とのことですが、マスク生活は否応にも当分続きそうな気配です。

我々が何を求められているかを見直し、ニーズの変化に則った対応をしていきたいものですね。

短縮歯列その３：質問にお答え！（前半）

こんにちは！ 東川口の歯医者 中田智之です。

短縮歯列の論文読みにトンデモ歯”スターズメンバーが興味をもってくれたので、いただいたお題を中心の切り口でまとめてみたいと思います。

ニーズあると思いますｗ

✋短縮歯列の定義は第二小臼歯までだと思いますが、5~5までの間の欠損がどれくらいあるかは、予後にどれくらい関連しますか？

✋定義はおいておいて、4-4などのデータなどはありますか？

— akina (@nakixa) December 24, 2021

Shortened dental arches and oral function.
Käyser AF. J Oral Rehabil. 1981.

実験系：オランダの大学病院・症例対照研究・2-5年間
母集団：補綴科の患者１１８人。うち９０人は短縮歯列で２年以上経過（うち82%は５年以上経過）。２８人は対照群で完全な歯列を有している。年齢は19-71才。
介入法：下図のように６群に分類した。Occlusal units(OU)は小臼歯同士の咬合で１、大臼歯同士の咬合で２とする。クラスIII bに関しては年齢で分類した。

評価法：生のニンジンを使用した咀嚼能力テスト。歯槽骨レベル、歯間離開

結果等：OUが減少するほど嚥下するまでの咀嚼回数は増加した。クラスIVでは42%が前歯部で咀嚼した。クラスII bとクラスIVでは咀嚼能力に関する不満が多かった。歯槽骨レベル・歯間離開・審美的要件はOU = 4まで緩慢に変化し、OU < 3では急速に悪化した。咀嚼能力・フレミタスはOUの減少と相関して悪化した。

留意点：数値での解析は何もない。時代を感じる。

まずは短縮歯列の最もクラシックな論文から。KayserはLang & Tonetti, 2003でも取り上げられ、短縮歯列に関するレポートや著書など多くの文献を残しています。

また統計的解析を有さないので現在から見ると色々と厳しい論文です。しかしRCTによる研究が推奨され広まっていったのはEffectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services（Nuffield Trust, 1972）以降。歯周病はRCTと相性がよかったことと後発分野ゆえのリープフロッグ現象に恵まれた分野ということかと思います。

とはいえ本論文がら得られる視差は多く、小臼歯の重要性を訴え、結論では「最小のOUは４で左右対称であることが望ましい」としています。これがそのまま現在まで広く一般に認知される短縮歯列のイメージにつながっているのでしょう。

たとえば4-4などOUが４を下回る場合、歯槽骨レベル・歯間離開・審美的要件が急速に悪化するというのが、この論文で得られる知見かと思います。数字がないのがきつい。

本論文では短縮歯列における中間歯欠損について言及していませんが、「小臼歯の片方を喪失したら補綴すべき」とあります。この論点の詳細は後発の文献に譲ることとなります。

The randomized shortened dental arch study: tooth loss.
Walter MH, et al. J Dent Res. 2010.

実験系：ドイツの歯科大学/歯科病院１４施設でのmulticenter study・ランダマイズド比較試験・5年間

母集団：片顎において全ての大臼歯を喪失し、かつ両側に犬歯と小臼歯が残存している、補綴治療が必要な35才以上の患者215人。PDは4mm以下、BoPは25％以下である。除外基準は、精神疾患・顎関節症・不正咬合・薬物乱用。

介入法：義歯群は大臼歯と必要であれば第二大臼歯を義歯で補綴した。対合歯は第一大臼歯まで適切な補綴をした。短縮歯列群は最後臼歯が第二小臼歯の場合、補綴しなかった。最後臼歯が第一小臼歯の場合、カンチレバーブリッジによって第二小臼歯を補った。対合歯は第二小臼歯まで必要な補綴をした。どちらの群でも必要な場合、前歯はブリッジ補綴をした。処置は歯学校のfacultyによって行われた。施設と年齢によって層化してランダムに群分けした。

評価法：喪失歯数、プラーク指数、PPD、BoP、カプランマイヤー、ITT

結果等：義歯群で81人、短縮歯列群で71人が解析対象となった。義歯群で22人、短縮歯列群で17人が歯を喪失した。対象となる顎の最後方歯において、義歯群で19本、短縮歯列群で６本の歯の喪失があった。いずれも有意差は認められなかった。喪失歯の60%が対象となる顎の最高方歯で、支台歯となる場合にリスクは大きかった。歯数はバラツキが大きく解析できなかった。

留意点：短縮歯列は上顎に比べ、下顎が７倍程度多い。

一本目のクラシックな論文とは対照的に、モダンな実験系をもつ論文。短縮歯列の限界に挑戦する風雲児、前回もとりあげたWalterの論文です。

その基準はまさかの「左右に犬歯と小臼歯が１本ずつ」。「小臼歯が２本ある」「６本の歯がある」などの条件が多い中、飛びぬけてエクストリームな条件(by Kayser)で短縮歯列界に殴り込みをかけてきました。

いやさすがに「４本あればいい」なんてビックマウスでしょ…。と思いきや、短縮歯列群の歯数は14.8 ± 5.1。つまり全額で９歯のみの患者も複数いるわけで。

論文を読む限り対合が総義歯、という可能性はありえそうなので４本だけで10本ブリッジを成立させているケースがどれだけあるかは不明ですが、少なくとも全額で２０歯以下だと歯周病進行リスクが大きいとしたLang&Tonetti 2003 のペリオドンタルリスクアセスメントから見ると「超ハイリスク」になる条件ということです。

ドクターWalter、マジでやりやがった。

結果としては短縮歯列対象顎で５年間で歯が１本も抜けなかったのを「生存」とした場合の生存率は88%です。一方で義歯の場合の生存率は84%。

この結果が最も重要なのでフォーカスを当てると、ますFig.2のカプランマイヤー曲線において打ち切り線は前半と後半幅広く分散しており、後半のほうが多い、となっています。これはITTとして信頼性できる中断の分布と思います。

またディスカッションではこの結果を「既存のレビューと比べると成績が悪い」としていますが、これは既出の短縮歯列論文の条件に比べて、Walterの研究デザインは明確にシビアな条件を設定しており、Kayserの規定するエクストリームケースが多く含まれていたためと考えることができます。

これらの文献をまとめているうちに、Walterの10年経過論文や、それよりも条件の良いケースでのレビューもみつかったので、後半ではそれらをまとめて結論を得たいと思います。

「自分の頭の中だけでは良いものはできない」庵野監督の言葉が刺さるもの

こんにちは！ 東川口の歯医者 中田智之です。

週末はサキシル原稿のチェックをトンデモ歯”スターズのメンバーや加藤先輩にしていただきました。

様々な観点からの意見でブラッシュアップした記事は２月１３日掲載予定で、鋭意推敲中です。どうぞご期待ください！

（トンデモ歯”スターズ最新記事もよろしくおねがいします）

【番外編】『手を取り合える関係を目指して』〜歯科医院選びに悩まれる皆様へ〜｜トンデモ歯゛スターズ〜歯科の迷信を退治します〜｜note

そんな中で特に刺さったのは「臨床の話をするなら臨床研究で勝負すべき」「医科のQoLは具体的だが歯科のQoLは主観的」などといったものです。他にも（記事で書くので）ここには出せませんが、個別の「確かにそうだよね」とおもうアドバイスをいくつもいただきました。

以前シンエヴァが公開した後の庵野監督のドキュメンタリーで、スタッフに様々なカメラワーク案をださせてそれを見て「自分の頭の中だけでは良いものはできない」と言っていましたが、まさにそうだと思います。

監督がカメラワークを青写真できめちゃったらそこに異論を言う人は限られます。

しかしベテランスタッフにベストの案を出させ、それを見ながら庵野監督は「自分だったらもっとこうして良くする、こう繋げる」というのを引き出すというのが、あの工程なんだろうなと解釈しています。

映像作品が大好きな庵野監督だからこそ、あらゆる作品で「自分だったらもっとこうする」というのがあって、それがモチベーションの一つになるのでしょう。

まさに「他人の頭をかりて、自分だけで考えるもの以上を引き出す」ということかと思います。

だから自分は詳しい人にチェックしてもらったり、編集長とやり取りする中でブラッシュアップしていく過程が大好きです。

[備忘録] 台湾の後輩歯科医と歯周外科・保険制度で意見交換

こんにちは！ 東川口の歯医者 中田智之です。

先日勉強会で台湾の歯科医と意見交換する機会があったので、差し支えない範囲でまとめたいと思います。

彼女は台湾の歯科大で資格取得した後、私の母校の歯周病学講座に留学というかたちで入局し、博士号を取得しました。

私の５期後輩で、在籍期間としては被っていませんがとても人当たりがよく、アニメ好きという共通点もあって仲良くさせていただきました。

今は台湾の大学の助教として、歯周病臨床医として再生療法に力を入れているようです。

１，再生療法の必要性

彼女の講演の中で印象にのこったのは、骨内欠損は垂直性骨吸収の場合は長い上皮性付着による治癒で問題ないが、垂直性骨吸収でさらに骨内欠損となっている場合は長い上皮性付着だと清掃性に問題が生じるおそれがあり、再生療法をしたほうが良い、ということでした。

後者の条件の場合再生療法の成功率も高くなるので、合理的だなと思います。

保険治療適応の再生療法薬もあるので、わたしも積極的に提案していこうと思います。でも在庫抱えると赤字なんだな

２，保険適応範囲

もうひとつ有意義だったのが、台湾の保険事情に関するリアルな話です。

台湾は日本同様皆保険制度が取られていますが、医療費に関してはうまくコントロールして抑制されています。

たとえば治療成績によって医院単位で診療報酬１点範囲の価格が変動する制度があります。

これは適切に効果がある治療をしていこうというインセンティブになると同時に、効果が見込めない場合は手術の提案自体を抑制する可能性があります。

特に歯周病の再生療法に関しては治療結果のバラツキが大きく、懸念事項です。

この点について伺ったところ、あまり意識せず、患者ごとに必要な医療を提供しているという回答でした。

一方で再生療法に関しては原則保険外で行っているようでした。そうであれば治療成績による診療報酬の影響は受けないので、これは背景として把握すべきかと思います。

再生療法を伴わない歯周外科治療は保険で行えるようです。再生療法は日本ではごく一部が保険適応になっています。再生療法のために高額な医療器具を使用しているが、これは保険外収入がなければ維持不可能だという見解もうかがえたため、個人的にはそのほうが良いのではないかなと感じています。

ただし専門医申請にあたって保険適応の再生療法には助けられたのは事実です。

こちらに対してはSPT制度導入での変化について聞かれたため、重度歯周病治療後のメンテナンスに関して制度が整備されたのは良いことだけど、多くの開業医がなかなか歯周外科治療に踏み込まないので活用は限定的と感じる、という肌感をお話ししました。

SPT・P重防に関しては歯周病観点からみるとかなり実態に即した整理がされているので、旧来の無理がある制度運用よりは良いと感じています。

やはり海外の現場の声が聴けるのはすごく有意義だなと感じました。今後の発信にも活かせると思います。

プレゼンいろいろ。ケープレ・官僚プレゼン・講義資料

こんにちは！ 東川口の歯医者 中田智之です。

昨年末より論文、専門医、勉強会のシステマティックレビューとリターチャーレビュー、サキシル原稿と綱渡りのスケジュールでしたが、なんとか落ち着いてきました。

いま積んでるタスクは勉強会での症例検討会のためのケープレ（兼、専門医プレゼン）づくりと、来月分サキシル原稿といったところです。

まずは定式に則ってやれば終わるケープレ作りから始めていますが、けっこう好きなんですよね。基本ではありますがケープレは、なるべく画像資料だけ提示して、文字を書かないのが重要。

入局したての方だと画面の内容を読み上げるだけになっている方がいますが、読み原稿とプレゼン資料は分けるべきです。

しかし現実として講演会などで歯科医のプレゼンでそうなっていないことが多いのは、ロールモデルがお役人さんの資料説明とか、講義のプレゼンとなっているからだと考えています。

保険改定説明会などでお役人さんのプレゼンを官僚のプレゼンをみることは多いですが、これは「もれなく書いてあること」が最重要で、相手が理解しやすいかというのは二の次。むしろ理解するよう読み手側で努力しろ、という部分があります。

分かりやすくプレゼン内容を絞るというのは、自分の意図を踏まえて取捨選択するということ。情報提供として取捨選択するのは、官僚自身の価値判断を容認するということになるので、官僚のプレゼンが見づらいのは仕方ないことではあります。

また授業や講演の資料はハンズアウトを配布することを前提に作られているので、やはり「抜けが無いように」作られることになります。後で見直して勉強しやすいか、という観点ですね。

本当はハンズアウトではなく、よりメタな視点でまとめられている教科書を読むべきだし、講義中重要だと思うことはノートを取るべきです。全ての授業のハンズアウトをファイルにいれるとトンでもない量になり、後で見直すかというと疑問。

でも今時の学生はハンズアウトを配布しないとクレームをつけてくるのが現実。ハンズアウト読むなら教科書じっくり読みこんだ方が勉強になるのになぁ、と個人的には思います。

ツイッターでの発信、炎上対策をどうするか

こんにちは！ 東川口の歯医者 中田智之です。

最近医療関係からの発信が活発になってきました。

一方で発信によるリスクを心配する声や、「炎上」が怖いという質問を受けたので、普段私が心がけていることをまとめました。

１，事実関係をしっかり把握する

医療分野に関してはエビデンスということになりますが、論拠を大手新聞、査読付き学術論文、政府文書に立脚することでリスクを避けることができます。

これらは事実関係を担保したものだからです。

もちろん時間の経過とともに新聞記事もしくは学術論文、政府見解の間違いが判明した、ということもあり得ます。

その場合でも「情報は変化するもの」なので、最低限の裏どりは前提としてその時点の発信としては仕方なかったとし、事後に適切に訂正すればよいでしょう。

２，リスクマネジメントの基礎を覚える

よく「謝罪会見」などもありますが、あれは「リスクマネジメント」という一定の様式に基づいています。

グーグルで調べれば多くの情報がわかるので、詳細は専門家の発信を参考にしてほしいと思います。

もし発信が炎上しても、炎上対策のリスクマネジメントをきちんと行えば、早期解決を図ることができます。

また、もしSNS上での炎上が実業に悪影響を及ぼす場合は、お金がかかることですが法的手段をとることも可能です。

法的手段といっても悪質なSNS投稿の削除要求程度なら顔を合わせる必要もありません。

最終手段の切り札として、インターネットにつよい弁護士さんの名刺は持っておくと良いです。歯科医師会と契約している弁護士は医療訴訟が専門なので、ネット対応としては専門性があるか難しいところです。

３，ブロック＆ミュートを使い分ける

SNSで言い合いになった時、相手の反応がいつ来るかヤキモキするのは精神衛生上よくないことです。

まずここまでの「事実関係の整理」「リスクマネジメント」ができたら、もうその相手と交す言葉はないので、ミュートしてしまえば良いでしょう。

必要以上に返信するのは、余計なことを言ってしまったり、相手にさらなる燃料を与えることになります。

また、相手が人格否定・ハラスメント・暴言に類するリプライやリツイートをつけた場合は、リツイートにてそれらは「違法行為であるためブロックする」、と宣言してブロックするのが良いでしょう。

SNS炎上対策の専門家の話でも、数名をブロックすると鎮静化するなどという話も聞きます。

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以上、まずは自分自身が発信性に正当性があると確信していることが重要です。

その時点での事実誤認などがない、という前提であれば、胸をはって堂々と発信していけばいいと思います。

それでも炎上してしまうのは、発信に何らかの手落ちがあったとか、言う必要のないことまで反論して相手に燃料を与えてしまっているということです。

以前のようなネットリンチは減少しており、多くのひとが冷静に発信元の正当性と、その後のリスクマネジメント・初期対応を注視しています。

もちろん反論を含め嫌な思いをするリスクはありますが、それは発信する以上避けては通れないものです。

あなたの持つ情報や知識が公益に資するものと考えるなら、上記を踏まえて胸を張って発信していく胆力をもつことが、大きな社会貢献に繋がっていくと思います。

「浅草キッド」おもしろかった

こんにちは！ 東川口の歯医者 中田智之です。

お正月休みはどうでしたでしょうか。

うちは２歳の子供たちにブン回されつづけたお正月でした。

そんな中でも年末くらいはゆっくり映画でも見ようかということで、子供たちも楽しめるように「ベイマックス」を選びました。

１２月にディズニー行った時もベイマックスのアトラクションに子どもたちは大興奮！

私たち夫婦は初見なのですが、テンポの良い展開と心に刺さるセリフの数々に「いい映画だなー」と思いながら見ていました。

悪役が出てくるまでは。

娘、号泣。息子「シナモンがいいーっ！」連呼。

阿鼻叫喚。

…続きがとても気になります。あのあと一体どうなってしまったのか…。

と、いうことで子供ら寝かしてから夫婦でこちらで味直ししました。

ビートたけしのデビューまでを主に描いた作品「浅草キッド」です。

若かりし「タケ」が浅草の師匠とも呼ばれる深見氏に様々な薫陶を受け、その芸風をひとつづつ確立させていく様が描かれています。

テレビ嫌いだった深見氏の映像は残っていない「幻の芸人」と言われるそうですが、その芸風は色濃くタケシ氏に受け継がれているようです。

そう考えると、タケシ氏はクラスの人気者などが多いダウンタウン以降の芸人とはちょっとちがう雰囲気がありますよね。

懐古主義みたいですが、BIG３のお笑いが好きなんだよなぁ。