歯科で大学院にいく価値はあるのか

歯科医師国家試験に合格し、多くの人は臨床研修歯科医師からキャリアスタートすると思います。

その中で、大学院に進学するかどうかを悩むと思います。私は早いうちから大学院進学するつもりではありましたが、やはり決断を前に悩みました。

いまは大学院卒業して７年程になりますが、クリニックの専門分野における診療体系の構築や、強みを生かした集客など一定の成果を実感している段階です。



ここでは大学院進学に悩む若手歯科医師に向けて、あるいは歯学博士ってなんだろうと思う一般の方々に向けて、私が感じた大学院進学、博士号取得の意義についてまとめようとおもいます。

１、歯科医師が実務経験のみで成長するのは３年まで

まず前提としてですが、「歯科医師国家試験を合格した歯科医師」というのは、「運転免許証をとった若葉マークドライバー」みたいなもので、規則は理解して一通りの技術は体験しているけれど、実際に都内幹線道路や高速道路をすぐに走れるかというと…という状態です。

ここから実地訓練、車ならベテランドライバーを助手席に乗せた運転経験、歯科医師なら上級医の監督のもと実務経験を積んで、次第に独り立ちしていきます。

独り立ちにかかる時間はおよそ３年と言われており、３年間週５勤務するとだいたいフツーの治療はできる、という状態になります。



しかし、実地訓練のみだとここで成長が止まります。３年目の歯科医師の気持ちとしては、「俺ってだいぶできるようになったなー」という感じですが、それはイージーケースを無難にこなせるレベルになって満足している状態です。

５年目くらいになると、「あれ？ なんだか治せないケースがあるぞ…。それに毎日同じようなことの繰り返しで飽きてきたなぁ」となります。



ということで、それ以上日常業務をやっていても成長はないので、セミナーや勉強会での能力開発を図ることになります。

これが高額でして。歯科医師会や大学など公益団体主催のサービス価格で数万円。メーカーや雑誌社主催の目玉講師を聞きに行くと、単発十万円前後。実習付きの年間コースだと数十万円程度かかります。

そして、いけば必ず能力開発できるかというとそうでもなく、講演会のクオリティにはムラがあるというのが付き物で、「いい話を聞いた気にはなったけれど中身はなかった」とか、「いい話をしてたんだけど難しすぎて寝てた」とか、なかなかギャンブルなのが実情です。



ここで、「大学院いっておけばよかったなー！」という話が出てきます。

２、最新情報を自分で調べられるのが歯学博士

一般歯科医師が能力開発するために、セミナーや勉強会で演者に教えてもらわなければならないことは既に述べました。

では演者といえども同じ歯科医師ですが、彼らはなぜ演者たりえるのでしょうか。



それは、最新の正しい情報を知っているからです。



ではその情報の出どころは…。もちろん、学術論文が中心と言えるでしょう。

学術論文というのは、珍しい病気のレポートや、新しいテクニックで治した報告、というイメージがあるかもしれませんが、そういったものは症例報告といって上位には置かれません。



現在の主流は比較対象試験で、どういった方法で治療するのが最も効率的か、前提条件を厳密に揃えて統計的手法で明らかにするという論文です。

もっとも基本的な概念が、下記のエビデンスレベル分類です。



注目してもらいたいのは、最下位が「専門家個人の意見」であるということです。

つまり、私たち歯学博士がセミナーに参加するとき聞いているのは、演者の体験談などといった「個人の意見」ではなく、根拠となる引用文献が効果的に用いられているか、そのエビデンスレベルが高いかという部分です。

もちろんその場で引用文献のエビデンスレベルはわからないので、講演会のコアとなる論文は著者・雑誌名とページをメモして帰宅してから読みます。

これで、知識レベルとしては講演者とディスカッションできる水準まで自宅学習で高めることができます。



こういったトレーニングを４年間みっちり行うのが大学院、歯学博士課程だと言えます。



研究・論文発表というのは博士課程修了に必要なものですが、臨床家である歯学博士にとっては補助的なものです。

本質的には、研究デザイン・研究実施・統計処理を体験することで、論文を読んだときにその意義をきちんと追想し、理解し、アウトプットするための訓練の一環であると考えています。



歯学博士は一部研究メインの人もいるのは事実で、大学にはそういう人が多いかもしれません。

しかし、臨床現場にも多くの歯学博士がいて、その本当の強みは自分で最新情報を学術論文を介して取得でき、それを臨床に正しく応用でき、場合によっては講演会できるレベルのアウトプットも可能な人材であることであると考えています。

３、進学のメリットとデメリットを比較する

メリット

・学術論文から最新情報を知れるから、セミナー代を節約できる

・セミナーで演者の言ってることがウソかホントかわかる

・大きな組織の中で過ごし、講演会運営なども体験するので、社会性が身につく

・５年目以降治療方針の決定であまり悩まなくなる
（自分が治せるものと、紹介しないといけないものと、治らないものの判別が楽になる。いつまでも治らないケースの抱え込みがなくなる）

・歯学博士での専門性だけでなく、認定医や専門医もとれる

・初めて聞いたものに対してミーハーを発揮して右往左往しなくて済む

（機能水とか、なんとかハビットとか。治療上無意味でどうでもよいもの）

デメリット

・４年間という時間。学費だけでなく収入がないのが痛い
（卒業後専門性アピールで巻き返しを目指す）

・同級生が３年目で一人前ヅラするので焦る
（博士課程修了後も３年目までは焦り続ける。ただ修了後３年間はしっかり実地訓練新人気分でがんばらないとダメ。ここをごまかすと知識だけで手が動かない役立たずになる。つまり同級生と肩を並べるまで７年間焦り続ける）

・大きな組織の中で人間関係と論文のプレッシャーに病む
（一定割合でメニエール症候群を発症するくらい病む！）

まとめ

自分の研究発表をしていた時、教授にかけられた印象的な言葉を紹介します。

「いまこの場でその分野に一番詳しいのはキミなんだから、我々に分かるように説明してください」

勉強熱心な教授なので明らかに私よりも総合的知識はあるのですが、私の研究発表である以上それを求められ、教授が分からないと感じたら容赦なく質問を投げられ、それに学術論文ベースで打ち返さないといけないトレーニング。

これが（理想的な）大学院の姿です。

まぁ実際にはそんな美しいものばかりではなかったりしますが、歯学博士持ちで「あの４年間は無駄だった」と心の底から思っている人はいません。

歯学博士による正しい相互批判が機能すると、あまり意味のない治療法（場合によっては高額）が淘汰され、批判されがちな歯科医療界全体において良い役割が果たせると思います。

ゆえに、保険点数（歯科医療公定価格）を厚労省と折衝し決定している日本歯科医師会の幹部は、ほとんどが歯学博士です。



若い間の４年間という貴重な時間、どう費やすか、参考にしていただけたらと思います。

東川口の歯医者・歯学博士・歯周病認定医

中田 智之

保険適応の歯周組織再生材 リグロス

中田歯科医院では２０１７年６月より歯周組織再生剤リグロスの
取り扱いを開始いたしました。



初期の歯周組織再生療法はGTR法と呼ばれ、
非常に細かい作業が必要でした。
現在は保険適応になっていますが、歯科医師・患者双方の負担は大きいです。


正直、手技が面倒で、保険の料金じゃやってらんないという
歯医者が多いと思います。（しかも失敗すると悲惨なので私はやりません）


次にエムドゲインという歯周組織再生用材料が登場すると
手術時に患部に薬剤を塗布するだけという（ようはブッかけるだけ）
簡便な方法（＝処置時間が短い ＝患者負担が少ない）で実現可能になりました。

しかしエムドゲインはブタの歯胚から採取した多用な物質の混合物であるため、
薬事法において医薬品とすることは出来ませんでした。
そのため保険適応が不可能で、高額な自由診療に位置付けられていきました。





そしてリグロスは、大阪大学 村上伸也教授と科研製薬株式会社を中心とし、
日本歯周病学会および複数の歯科大学大学病院の連携の下、


医薬品として保険適応にしていくことをゴールとして


１０００人以上を対象とした多施設・前向き臨床研究を経て
ついに２０１６年１２月に販売開始となりました。



リグロスの登場によって、保険適応での歯周組織再生治療に、
より実施しやすい新たな選択肢が生まれました。
（ようはブッかけるだけで済むということです）

１、適応症と効果量、その限界

リグロスのみならず、歯周組織再生治療の適応は限られています。
具体的には、垂直性骨欠損と、クラス２以下の根分岐部病変の
２つのみとなります。（何を言ってるかはわからなくてOK)


これらはレントゲンをとったり検査をしないと分かりませんので、
歯科医師にしか歯周組織再生治療の適応の可否を
判定することはできません。（いずれイラストくらいは載せたいと思います）


つまりごく一般的な進行をしている歯周病には効果がなくて、
色々な条件が整って、これはと思うところに使うと
いくらか効果があらわれる、というのが歯周組織再生療法です。


グラグラの歯にリグロス使えば再生して復活する、
というものではありませんので、過剰な期待をしてはいけません。





それではどのような、どの程度の効果があるのでしょうか。

正しく使用した場合、垂直性骨欠損もしくは根分岐部において
対象群である歯周外科手術のみを行った部位と比較して、
ランダマイズ比較研究で0.5mmの有意差が見られたと言われております。


これは被験者数が大きいため0.5mmで有意差となっておりますが、
実際臨床上で0.5mmの差というのは
歯周組織検査では誤差の範囲内といっても過言ではありません…。



しかし、たった0.5mmでも、それで根分岐部病変がクラス２からクラス１に、
クラス１からナシになるだけでも、
すごく大きな価値があると言えます！（専門用語なので分からなくてOK)


また、ブリッジの支台歯で垂直性骨欠損があった場合、
少しでも骨レベルを稼いでおくことで
ブリッジの寿命が延びるかもしれません！（歯科医師だけ感動してください）



…ええ、専門用語づくしだったと思います。
ですが、申し訳ありませんがリグロスの効果というのは、
専門家が見て「おおっ」と思うようなマニアックなものです。


一般人が見て、明らかにグラグラがなくなったとか、
しっかり力をいれて咬めるようになったとかは、
「ごくたまにあるかもね」程度です。（チャンピオンケースといいます）





それでは結局グラグラの歯は良くならないのか、
歯医者さんに行っても無駄足なのかというと、
そうではありません。


歯がグラグラなら間違いなく歯周病で、
その歯はもしかしたら抜歯か様子見以外に選択肢はないかもしれません。


しかし、歯周病を放っておけば、他の歯までグラグラしてきて
ついには食事をするのが困難になってしまいます。


歯一本のグラグラが治るかどうかより、
全部の歯がグラグラになってしまう前に手をうつために、
歯周病治療のできる歯医者さんにいきましょう。

２、リグロスの料金と、保険適応での注意点

リグロスの薬剤料は約２０００点、
３割の一部負担金で６０００円になりますが、
保険治療での歯周外科手術料などがかかります。


歯周外科手術は歯１本につき６３０点で、
３割負担だと１８９０円に相当します。
別途、通常通りの再診料、医学管理料などが加算されます。



また、歯周外科治療を保険適応で行うためには、
３回以上の歯周組織検査を含む、
歯周基本治療を完了しなければなりません。


冗長に感じるかもしれませんが、
歯周基本治療を行うことで手術が必要な部位が減少し、
手術も簡単になり、術後経過もはるかに良好になります！





以上、新たに登場したリグロスのご紹介となります。

いままでは歯科医師が、
歯周組織再生治療が効果的だと思う部位をみつけても、
料金や手技の煩雑さからなかなか実施に至りませんでした。


しかしリグロスが保険適応となった今後、
歯周組織再生治療は
もっと受けやすく、身近にご提案できる時代になると感じております。

東川口の歯医者・歯学博士・歯周病認定医

中田 智之

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ジルコニアクラウンは硬くて丈夫なコスパ最高のセラミック歯！

虫歯や、事故で折れてしまった歯をクラウン修復（被せ物、差し歯）するとき、
なるべく元の歯と同じように、白くてきれいなものにしたいですよね。



調べてみると歯の材料はいろいろあるけれど、
どういう使い分けになっているのかよくわからない。
中には高いものもあるけれど、丈夫で長持ちするいい歯はどれ！？



このページでは、近年歯科業界でも広まりつつある
ジルコニアクラウンの話題を中心に、
被せ物の特徴やコスパについてお話いたします。





１、歯の被せ物にはどんな種類がある？


最もベーシックな修復材料は金属です。
日本の保険診療で使用される１２％金銀パラジウム合金は、アクセサリーで使用されるホワイトゴールドとほぼ同じ材料です。

実は咬み合わせの機能では金属材料に勝てるものはありません。

なぜなら、金属は適度な硬さがあるだけでなく、力がかかると「割れず」に「伸びる」性質があります。（展延性）
咬む力は体重とほぼ同じなので、毎日その力がガツガツとぶつかっても、金属ならば簡単には割れずに受け止めてくれます。

クラウンの耐用年数と材料の比較についてはこちら。

しかし、「金属色をしている」という大きな欠点があります。
また、アクセサリーを身に着けると金属アレルギーがでてしまう人も使用がはばかられるでしょう。

つまり、見た目さえ気にしなければ、性能としては保険の金属修復で全く問題ナシ、ということになります。
例えば上顎大臼歯など、日常生活で見えない部分ということで割り切ってしまえば、最もコスパが高いことになります。

装置料金のみで言えば、保険診療で一本３０００円ほどで入れることができるでしょう。



しかし当然のこととして、外見にかかわる部分で銀歯が入っていると不自然になってしまいます。（審美性に関わる、といいます）

そういうわけで、金属に代わることができる材料が模索されることとなります。

現在もっとも普及している歯冠色修復（自然な歯のような色をしたクラウン）は、金属冠の外側をくりぬいて、セラミック（保険外）かレジン（前歯に限り保険適応）を張り付ける方法です。
ここでは主に金属冠にセラミックを張り付けたメタルボンドという方法で話を進めます。（レジンはセラミックよりも弱いです）

この方法の利点は、金属の堅牢性を生かしながら、歯冠色とすることができます。
とくに上顎前歯の口蓋側（内側）は、どうやっても目に触れない部分なので金属材料を露出させることができます。そうすると下の歯は金属と接触することとなり、金属材料の高いパフォーマンスを活かすことができます。

ただし下歯は前歯も奥歯も、咬む部分も見えてしまうのでセラミックで覆う必要があります。

セラミックを臼歯などの強い力がかかる部分に使用した場合、かなり改善してきたものの金属冠修復よりも、わずかに生存率は低下します。Kelly PG 2004

これは構造が複雑になっているので当然といえます。
また、セラミックは金属よりも硬いかわりに、欠けやすい（耐衝撃性に劣る）という事実もイメージしやすいと思います。

とはいってもどちらも５年生存率９０％以上は達成していますし、１０年生存率もメタルボンド（セラミックを前張りした金属冠）で９０％をわずかに下回るものの、金属冠と遜色ない耐用年数があることが分かっています。

もしここで「一度入れたら一生ものではないのか」という疑問がでたら、それには明確にNoと言っておきます。あらゆる人工物は壊れるし、構造が単純な金属冠が同じ条件で作成すれば最も長持ちして機能的です。
セラミックは「金属冠と遜色ない耐用年数をもつ」のであって、セラミックのほうが寿命が長いということはあり得ません。（おそらく人体での平均耐用年数と、実験室での理論値、もしくは最も長期的に成功したチャンピオンケースの比較をしています。銀歯だって死ぬまで機能していたケースは山ほどあります。文献引用したいのですが、術後１０年以上を追跡調査した研究というのが、どれだけ実現困難か想像すれば、科学的根拠が提示できないことをお分かりいただけると思います。）

話がそれたのでうっすら消しておきました(笑)
なお、レジン前装鋳造冠は保険適応すると５０００円ほど、メタルボンドは保険外診療なので７００００～９００００円が相場です。



それと同時期に、セラミック材料のみでクラウンを作成すると、構造を単純化できていいのではということで、ジャケットクラウンというものが試されました。

セラミック材料は日々進化しているので様々な種類がありますが、いずれも５年生存率９０％以上を達成しつつも、前述のメタルボンドには及ばないことがわかります。Sailer I 2015

また、日本補綴歯科学会ガイドライン（P.76）においても、「セラミッククラウンがメタルボンドより有効であることを示す科学的根拠は少ない（一部略）」とあります。

１０年生存率については、少し古い材料になりますが前述のKelly PG 2004のデータから７０％弱というのは臨床実感と一致します。

ジャケットクラウンは材質によって４００００～９００００円ほど価格の幅があります。





２、逆転の発想！ ジルコニア修復



ここまでエビデンスベースの話をしてきましたが、こっからさきはエビデンスではない話であることをご了承ください。臨床実感なので不確かな話ですが、皆さんの役には立つと思います。

さて、ジャケットクラウンに使われるセラミックの中でも、ジルコニアは少し特殊な使われ方をしていました。

ジルコニアはセラミックの中でも粘りがあるため（応力誘起相変態強化機構というらしい）、耐衝撃性が他のセラミック材料と比べて、抜群に高いことがわかっています。

しかし、色が真っ白で透明感に乏しい（演色性が低い）という欠点があるため、メタルボンドの金属フレームのように、外見にふれない部分で使用し、表面はメタルボンド同様演色性のたかい別のセラミックを焼き付ける、という使い方が主流でした。

この方法ではセラミック同士の結合に難があり、結果はいまいちでした。
Sailer I 2015の報告でのジルコニアはこの方法で、考察部分に外装部分の剥落が多かったと記載があります。



しかし近年、逆転の発想でジルコニアは再注目されます。

というのも、臼歯部であればそんなに外観にふれないので、バッチリ歯の色調を再現しなくても、なんとなく白ければ金属色よりもはるかにマシではないかということで、外装しないジルコニアをそのまま装着する方法が生まれました。
なぜいままでそこに気づかなかったんだ！

つまり、元の歯を１００点、金属色は明らかに異質なので０点とすると、従来のメタルボンドや、ジルコニアフレームポーセレンは見た目９０点～１２０点を目指す方法となります。

その中でジルコニア単独のクラウンは、見た目６０点～８０点のかわりに、制作手順を減らして価格を抑えた上で、臼歯部の耐用年数はメタルボンド超えを目指せる方法となります。

臨床実感で恐縮ですが、個人的には臼歯部であればメタルボンドよりジルコニアを使用したほうが長持ちすると思っています。

料金は４００００円～５００００円が相場といえるでしょう。
（現在、ポーセレン外装ジルコニアと、単独ジルコニアの表記が分離していないため、混乱させる事態となっています。ポーセレン外装ジルコニアは９００００円程度になります）



このように、ジルコニア単独の被せ物は、主に臼歯部においてコストパフォーマンス（費用対効果）の高い選択肢として、次第に普及してきています。

メーカーもこの動きを受けて、ジルコニア自体にグラデーションをつけたりして、単独でも８０点～９０点の見た目を目指せる商品がでてきています。もちろん、こういったものは前歯での使用も視野にはいってきております。

フレームとしてではなく、単独修復でのジルコニアは臨床現場とメーカーが主導して広まったので、質の高い追跡調査データが少なく、エビデンスを提示できないのが残念です。

ただ、これまでのフレームとしての臨床応用の実績を鑑み、そこから外装剥落のトラブルが減ったと考えれば、妥当性と意義は十分かと思います。

これまで１２０点を目指すメタルボンドが高額かつ繊細だった分、８０点の妥協をするかわりにコストダウンかつ頑丈なジルコニアの登場は、歯科医師にとっても幅広い選択肢をご案内できるようになり、私はいいことだと感じております。

東川口の歯医者・歯学博士・歯周病認定医

中田 智之

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