こどもの虫歯は親の責任？

こんにちは！ 東川口の歯医者 中田智之です。

先日ネットでちょっと話題になったのは、グランドジャンプで公表連載中の漫画「デンタルクエスト」に関してです。

このツイートに一部掲載された内容において、「子供の虫歯は親の責任なのか」という問題提起がされています。これに対し、歯医者から様々な意見がでてきました。それだけこのテーマは簡単なようで複雑なものだということかもしれません。

作者のツイートにもありますがこれは作品のごく一部なので、最新話全体を通じてどのような着地点を見出すのか、とても気になりますね！！ 私も読むのが楽しみです！（まだ読んでいない）

この続きをぜひとも、誌面で読んで欲しいですね…✨👏🏻🦷😣 https://t.co/VZ1zZsOnID

— やまさと漫画編集🍩すんどめミルキーウェイ10巻発売中🪐 (@yamasatona) February 27, 2021

さてこのテーマに関して私が以前から感じていることを以下にまとめます。

１，歯科実態調査を見ても分かるようにここ数十年で歯みがきは相当浸透してきており、今や歯を磨かない人はめずらしい。そういった世代が親になってきている中、子供の歯をしっかり磨いている親が大多数です。実際一部を除いて口腔衛生は良好である。ゆえに「歯をよく磨こう」という啓蒙は、やや時代に即していないと捉えています。

２，それでも歯みがきができない・やらない人たちがいる。この人たちはおそらく歯みがきが「できない・やらない」何らかの理由がある。それは子育てや介護などで日々の生活が忙しすぎるとか、部活で歯みがきする間もなく就寝するとか、歯肉が過敏で歯ブラシを辛く感じるとか、なんらかの障碍もしくは障碍グレーゾーンを抱えているか、等かもしれない。ここに「歯をよく磨こう」といっても上滑りするだけなので、「何らかの理由」に迫らなければ変わっていかない。

３，そうではなく一般的に歯みがきができているのに虫歯になっていくのは、２つの理由が考えられる。一つは生活習慣の間違い。例えば歯みがきしているけど夜間にスポーツドリンクやジュースを与えている等。夜間の水分補給は水が正しい。他には継続的にお菓子を食べていること。食後30分しないと歯の再石灰化は起こらないため、ダラダラ長時間食べるのは虫歯リスクが高い。これはジュースを30分ごとに飲むなどでも同じ。日中の水分補給も水や

麦茶といった無糖のものが望ましい。

４，それでも改善しないのは、子供自身の虫歯感受性によるものの可能性が高い。これは遺伝的な影響も強いため、両親が虫歯がちだとそうなる可能性が高くなる。この時は宿主因子の底上げとしてのフッ素による虫歯予防と、二次予防としての定期健診による早期発見が重要になってくるので、プロフェッショナルによる手厚い管理が必要かもしれない。

５，一方で虫歯予防としてのフロスなどはあまり有効性が示されておらず、歯と歯の間の虫歯になったからといってその原因を「子供の歯みがきにフロスをしていなかったから」という解釈をするのには強い違和感がある。

雑然と整理できていない所感ですが、今後まとめてどこかのウェブメディアでも論じたいと考えています。

とくに５について、私の原体験として強く印象に残っているのは、学生実習として大学病院の小児科のアシストについていた頃、非常に真面目そうな親が子供に虫歯ができたこととして、フロスの未使用を指摘されていた時の印象が強いです。

大人しく歯みがきさせてくれる子供は少ないです。そんななかでフロスの使用は親の負担が非常に大きくなります。

既に研究ベースでは隣接面齲蝕に対し、フロスでの予防効果はほとんどなく、フッ素を使用するとプラークをも貫通して統計的に有意な虫歯予防効果を発揮することが明らかになっています。

正しいフッ素の使い方を知れば、歯みがき後のうがいもしなくてよく、歯みがき粉をある程度飲み込んでも構わないことがわかります。つまり、親は労力を減らしつつ、予防効果の高い方法を取ることができます。

なんでも「やれ、やれ」という予防の時代は終わったと考えています。これからは「合理的に、楽に」やる予防というのが発展していく局面かもしれない。なんてかんがえています。

ところでデンタルクエストは、ところどころ意見の違うところはありますが、全体的にしっかり勉強して書かれた漫画です。ぜひ多くの皆様に読んで欲しいと思います！！

～追記～

子供が虫歯になり、自責の念にかられる父親にもフォローを入れる歯科衛生士さん。

今後は、歯科医院に定期的に通ってセルフケアや生活習慣の指導を受け、できる範囲で改善してくれる事でしょう。このまま教材にも使えるお話でした。

切り取って待合室に置いておきます。2巻が出たら買います。 pic.twitter.com/mlNeqDeimW

— ワコ歯科・矯正歯科クリニック 長崎祥吾 (@nodril_dentist) March 1, 2021

歯医者さんも納得のオチになっているようです。

そういえばあくまで一般論の話として、ネタバレしたほうが内容が気になって購入率が上がるそうですね。

歯科衛生士の局所麻酔（その４） 普及を妨げる「通報リスク」

ここまで法的、技術的に歯科衛生士が十分な知識を訓練指導を受け、歯科医師の管理責任のもと局所麻酔を実施することに問題はなく、医療制度上も合理的であることを説明してきました。

しかしなぜ「現状でも認められている」のに普及していかないのでしょうか。

ここには開業歯科医が恐れる「通報リスク」があります。

非医療従事者目線で、歯科衛生士が局所麻酔を打つのは一般常識としてNGと考えられているだろうと考えられます。

近年のコンプラ意識の向上に合わせ、歯科レントゲン撮影の撮影ボタンの押下を歯科助手に任せていたなどといった違法行為に関して、行政に通報される事例が良くも悪くも増えてきています。

当然現在の世論の中で歯科衛生士が局所麻酔を打つと、例え合法な行為だとしてもその歯科医院は通報され、行政の指導監査を受けるリスクが高くなります。

これを回避するためには、歯科衛生士が十分な局所麻酔に関する研修をうけた「証明書」などを行政に提出する必要があるかもしれません。

本来は方で認められている行為なのに、あたらめて「証明書」が必要になるというのは本末転倒な気がしますが、現実的な落としどころとして歯周病学会などは考えているかもしれません。

前述したようにドクターの独占業務を減らし、歯科衛生士や看護師などコ・メディカルに対して規制緩和していくことは、医療行政の観点でも適正な医療資源配分になります。

またコ・メディカルは短大卒・専門学校卒も多いことから、ドクターの独占業務縮小は軽学歴層の雇用創出にもつながるのではないかと考えています。

歯科衛生士の局所麻酔というテーマは小さいようでいて、コロナで話題になっている医療財政・医療資源適正配分という大テーマの端緒でもあるとみると、面白いのではないかなと考えています。

読者の皆様におかれましても、このような医療体制の変化に応じて歯科衛生士が局所麻酔を行ったとしても、疑問があるならば通報の前に、医院スタッフにどのような研修指導で安全を担保しているのかお問い合わせしてから判断していただけると嬉しいなぁと考えております。

＊2021年3月現在、当院では歯科衛生士に局所麻酔を打ってもらうことはありません。

歯科衛生士の局所麻酔（その3） 衛生士が麻酔を打つのは安全か

歯科衛生士による局所麻酔ですが、もちろん歯医者からも批判の声は上がっています。

その理由は主に２つで、一つはこれまで麻酔刺入時になるべく痛くないように創意工夫を続けてきた真面目な歯医者たちです。

しかしこれに関しては麻酔がヘタな歯医者もいる中で、たまたまカンがよくてうまい歯科衛生士も登場するだろうということで、規制を維持する理由にはならないと思います。今まで痛くない麻酔をウリにしてきた歯医者は、そのストロングポイントを維持するために、自分の培ってきた知見を歯科衛生士に教えることだってできるでしょう。

■

もう一つは業界としては現実的な理由として、独占業務の堅持です。なるべく多くの仕事を独占業務として維持していくことで、業界としてのニーズが保護され、構成員数も大きくなれば影響力にも関わってきます。

医者、歯医者は独占分野を強固にまもってきたので強い既得権益をもっている一方、医療費の膨張と現場の疲弊に繋がっています。
一定度コメディカルに対し規制緩和することでドクターが不要になり、国家観点で医療費の是正につながります。 https://t.co/REUGhSUZCM

— 中田智之＠歯学博士/医療行政アナリスト (@DashNaka) March 9, 2021

しかしこれは諸刃の剣でもあり、今まさに医療現場では勤務医たちが「独占業務」の雑事に忙殺され、高レベルに培ってきた頭脳を活かせないでいます。また、同時にワクチン接種やPCR検査などを迅速に拡大できないのも、利用者のリスクと利便性の観点ではなく、「なるべく多くの」独占業務を堅守したい業界としての生存戦略も関わる問題だからです。

あたりまえのことではありますが、歯科衛生士や看護師・放射線技師などのコ・メディカルにできるだけ多くの仕事を任せるよう規制緩和していくのは、医療資源の適正配分につながります。

翻って歯周病学会の発信は、歯科衛生士の職業地位向上、医療資源適正配分の観点から、先進的であるものと私は高く評価しています。

＊次回、通法リスクに関して

＊その１，その２はブログ下部のアーカーブよりご覧ください

常識を覆す！？ 歯科衛生士の局所麻酔を歯科大手学会が支援！（その２）

この問題を論じる予備知識として、歯科衛生士は局所麻酔を安全に行える技能と知識があるかという点みていく必要があるでしょう。

私は「現状必ずしも全員がすぐにできるとは言えない」としたうえで、「さほど習得難易度が高いわけでもないし、危険性が高いわけでもない」と考えています。

例えば医師ではない看護師も、採血を行ったり、点滴によって一部の薬剤を注射針を介して患者に接種させることは行っています。実際に行っているかはともかく、法的観点では皮下注射やワクチン接種も認められているようです。

（参考）看護師のワクチン接種（注射）が認められている理由と根拠法令まとめ ー ナーステート

上記記事の議論においても、「その注射法が安全であるか」というのが線引きとしてあると思います。

歯科局所麻酔は粘膜下浸潤麻酔と分類され、血管などに直接流し込むわけではありません。

刺入部位も太い血管などがある場所というのはある程度分かりきっており、ある程度指導すれば歯科衛生士でも十分に実施が可能と考えております。

またドクターが行ったとしてもランダムに走行する末梢血管の枝に流し込んでしまうことや、精神的ストレスからくる神経性ショックによる意識障害は起こりうるし、これらは予測不可能でもあります。これらの点については緊急対応が歯科医院単位で十分に行えるようにトレーニングできているかが重要です。

むしろ患者さんごとの緊張しやすさや、全身疾患を把握して局所麻酔を実施するかどうかの判断、頭脳労働部分についてドクターが担当し、責任を負っていくのが良いのではないでしょうか。

もちろん私としても局所麻酔の中でも神経束を狙う伝達麻酔等は、歯科衛生士が行なえるかは慎重に判断したほうが良いと考えています。

＊次回、規制緩和の向かい風となる通法リスクに関して。

常識を覆す！？ 歯科衛生士の局所麻酔を歯科大手学会が支援！（その１）

こんにちは！ 東川口の歯医者 中田智之です。

歯科分野でも会員数が多い歯周病学会から、「歯科衛生士の浸潤麻酔を支援し、教育の機会を提供する」という、これまでの常識を覆す見解が発表されました。

（参考）歯科衛生士による局所麻酔行為に対する特定非営利活動法人日本歯周病学会の見解

歯科衛生士が歯科麻酔をして良いのかというテーマは以前より議論されていました。昨年には日本歯科医学振興機構が主催する衛生士に対する局所麻酔の講習会に、多くの歯医者が賛否両論を示しました。

どちらかというと知名度としては限定的な日本歯科医学振興機構の「独断専行」と捉える向きが多く、当時の評価としては「炎上した」という表現がちかいかもしれません。

（参考）歯科衛生士も麻酔ができる？臨床歯科麻酔認定歯科衛生士 認定講習が開催 ー dStyle

しかし高い知名度と会員数を誇り、これまでもアカデミックな立場から歯科医療を牽引してきた日本歯周病学会から同様の発信が行われたインパクトは大きく、多くの歯医者が成り行きを見守っているという状況です。

このように歯周病学会が歯科衛生士の業務拡大に積極的なのは、背景として学会認定衛生士などを育ててきた背景があります。

ご存知のとおり歯周病治療では歯科衛生士は大きな役割を果たします。歯周病学会は衛生士向けの講演会も多数持っていますし、そのようにしっかり育てた衛生士に、歯石取りでも必要になってくる局所麻酔も任せていきたいという流れは自然だと感じます。

（次回、局所麻酔の手技の難易度。次々回、無視できない通法リスク）

[挑戦開始] 毎日ブログ更新チャレンジ始めます！

こんにちは！ 東川口の歯医者 中田智之です。

今日から毎日ブログ更新チャレンジを始めようと思います！！！

【ブログ更新515日目】子曰く「ブログは人生が変わる。けど大抵の人は継続できない。継続こそ最強。」 | TAIKI BLOG https://t.co/YAm4ouz2CR

— わごう たいき (@taiki_1222) March 6, 2021

ブログはもはや時代遅れなどという話もありますが、例えば個人ブログでアフィリエイト広告で稼ぐ、というのは確かに難しいと言われています。

しかしブログ毎日更新という字面のインパクトは強いのか、それが様々なきっかけに繋がった話を聞きます。

こちらの和合さんは、１年半近く毎日ブログを書き続けた結果、川崎市の広報雑誌に記事が載ったり、見知らぬ人から人生相談を受けるようになったそうです。すごい。

もともと毎日ブログ更新を和合さんに進めたのは音喜多参議院議員で、氏も学生時代から毎日ブログ更新を続けており、都議時代にはそれがホリエモンの目にとまり、メディア進出のきっかけになったそうです。

音喜多氏の参議院議員当選前後から、その影響を受けて多くの人がブログ毎日更新に挑戦しましたが、継続できているのは私の知る限り和合さんだけです。

私は別のブロガー師匠から「継続がなにより重要」と薫陶を受けており、週２ブログ更新はずっと続けていて「アゴラ」や「ややリバ通信」などにも掲載させていただくという機会を得ました。

ただ今後の発信として「ブログ転載」でなく「オリジナル記事」を求められる流れになってきており、どのように両立させていくかというのは課題でした。

その部分については明日書こうと思います！

こんな感じで毎日やる、というのは生活のリズムにうまく取り入れていけば、かえって楽なんじゃないかなと考えています。

それではどれだけ続くか、こうご期待ということで！！

【２３年４月４日加筆】花粉症でも抜歯注意！？ 免疫療法薬で危険な副作用

こんにちは！ 東川口の歯医者 中田智之です。

ツイッターは発信のツールとしてだけでなく、様々な医科・歯科の専門知識が入ってくるので、重宝して使っています。

そんな中で花粉症治療薬使用時にお口の外科治療で、あやうく窒息の危険性という話が飛び込んできました。

スギ花粉症に対する舌下免疫療法に用いられるシダキュアと、歯周外科の組み合わせによって喉頭粘膜浮腫を生じたというアラート。シダキュアにこんな注意事項があるのは知りませんでした。
創部からの吸収が高まる？アレルギー誘発試験に類似した状況？ https://t.co/DE0lvND7P6

— KOBAYASHI (@omfsyk7001) February 22, 2021

シダキュアは微量のスギ花粉成分を体内に取り込ませることで、次第にスギ花粉を起こしにくくするお薬で、数年間毎日、花粉の飛んでいない季節も使用し続けるのだそうです。

その使用法は舌下投与というもので、舌の下の薄い粘膜を通じて服用するよりも早く血中に取り込ませる方法がとられています。

今回は歯周病の外科治療を行ったことで、創部から高い濃度のお薬が体内に入り、強いアレルギー反応を起こしたと考えられます。お口の中に傷があれば同様のことが起こりうるので、抜歯や歯周病以外でのお口の外科手術でも同様のことが起こる可能性があります。

特に奥歯近辺でアレルギー反応が起こると、気道に至る粘膜が腫れて呼吸を妨げ、最悪窒息のリスクがあるかもしれません。

特に子供は体格と比較して浮腫などが大きく出やすいため、乳歯抜歯などに関しても注意が必要になってくるかもしれません。シダキュアは５才以上から使用可能です。

シダキュアはメーカーからも抜歯に関して注意書きがありますが、この情報は必ずしも歯医者さんのうちで周知されているわけではありません。シダキュアの販売開始が2018年ということもあり、歯科大学教育ではまだ取り上げられていませんし、業界全体としても認知されていないのではないかと危惧しています。

お医者さんも抜歯には注意を払っていますが、歯周病治療で外科処置が行われるのは盲点だった、ということらしいです。

（参考）シダキュアによる 治療をはじめる 患者さんへ ー 鳥居薬品株式会社

これまで患者さんから花粉症の申告があったとしても、抗ヒスタミン薬などはほとんど歯の治療に影響することはないため、特に留意する必要はありませんでした。

これからは花粉症の飛んでいない時期も含めて、シダキュアの使用を確認した上で治療を進めていく必要があるかもしれません。

また、シダキュアを使用していたとしても外科治療をしなければリスクはないし、必要であれば一時的な休薬での対応なども可能だと思うので、「シダキュアを使っていると歯医者にかかれない」もしくは「シダキュアは危ない」などとは考えないでください。

歯医者としても、例えば心臓が悪いと言われれば、ステントが入っているかもしれないし、血液サラサラのお薬を使っているかもしれない、と連想して聴取するよう努めていますが、今回のシダキュアははっきり言って知りませんでした。

多くの他の歯科医師も知らないことと思うので、患者さんの側からも使用者はしっかり申告してもらい、私からは歯科医師会などに報告していこうと考えています。

スギ花粉にシダキュアがあるように、ダニアレルギーに対してミティキュアといった薬剤もあるようなので、「花粉症」や「ハウスダスト」といった患者さんからの申し出に対し、少し気にしていった方がよさそうだな、と感じました。

～追記～

小児科専門医・小児歯科専門の先生からコメントを頂きました。この場を借りて御礼申し上げます。このようにSNSで情報共有・意見交換ができるのは大変有意義なことと感じます。

引用にあるとおり休薬に関しては自己判断せず、主治医の指示を求めるのが原則ですので、読者の皆様も留意していただきたくお願いいたします。

ありがとうございます。

基本的には、中断については、舌下療法の主治医の先生のご判断となりますので、あらかじめ聞いておいてもらうか、緊急性のある歯科処置で主治医の先生にご相談出来ない状況であれば、数日中断しつつ主治医の先生のご指示をあおぐということになろうかと思います。

— こども＆アレルギー🌈小児科医 (@kodoare) March 1, 2021

～追記（２０２３年４月４日）～

昨日より複数の方面から、「シダキュア・ミディキュアは歯科治療でアナフィラキシーになるから危険」といった情報が広まっていると聞きました。

これまでシダキュア・ミディキュアに関する私や小児歯科専門医ニコ先生の発信の中では、「アナフィラキシー」といった表現は使っておりません。

本件に関して鳥居製薬に有志が問い合わせたところ、下記の回答を得ています。

2022.8までの報告では歯科治療でのアナフィラキシーはないとのこと。 事例として、シダキュアでは抜歯後倦怠感の1症例、ミティキュアでは矯正装置の傷に反応したかは不明ではあるものの息苦しさの1症例、両剤服用患者にて抜歯部位の腫脹の1症例。以上3症例を認めたようです。 休薬に関しては、明確なガイドラインはなく、術前の休薬はせず、術後止血確認できれば服用再開でよいのではとの事です。

より厳密に対応するなら、①抜歯当日より服薬中断は必要。②服薬再開については患者ごとの評価が必要。などといった形が適切かと思います。

シダキュア・ミディキュアは５才以上から使用される薬剤で、口腔粘膜に損傷がある状態で使用すると浮腫や倦怠感を惹起する可能性があるため、乳歯抜歯を含め注意が必要です。

一方でリスクを重く見るあまり抜歯や歯科治療そのものを忌避する必要はなく、医師・歯科医師の十分な対診のもと必要な加療を行うのが適切な対応ではないでしょうか。

本件については可及的速やかに歯科系学会等からガイドライン・ポジションペーパーを出すべきだと考えており、私も出来る限りの働きかけをしていこうと思います。